O que é o Padrão TiSS e qual o melhor momento de utilizá-lo?

O padrão TiSS foi criado como forma de manter a consistência na manipulação de dados em hospitais e consultórios e, por isso, é fundamental se atentar para a correta implementação desse sistema na sua clínica.

Embora os centros de saúde tenham sido criados com o objetivo principal de fornecer atendimento médico à comunidade, existem algumas burocracias essenciais que devem ser seguidas.

Caso contrário, a estruturação de documentos, permissões de atividades e autorizações para exames e cirurgias podem ser comprometidos, levando a uma interrupção prejudicial dos serviços aos pacientes.

Por esse motivo, é essencial que a sua clínica ou hospital busque atender efetivamente os sistemas criados para padronizar os serviços de saúde. E um dos principais é o padrão TiSS.

Conheça mais detalhes sobre o que é e como funcionam as guias que acompanham esse recurso e quais os benefícios de adotá-las corretamente dentro do seu centro de saúde.

O que é o padrão TiSS?

O padrão TISS é a Troca de Informações na Saúde Suplementar e consiste em um guia com indicações para diversas práticas nas instituições de saúde, como cobranças de atendimentos, autorização para exames e cirurgias, por exemplo.

O objetivo desse padrão é trazer uma estrutura organizada para as rotinas administrativas do setor de saúde e empresas de planos de saúde privados, de modo que seja possível acompanhar cada solicitação e análise por parte das operadoras, por exemplo.

Embora os centros de saúde se destaquem, principalmente, por seus serviços de atendimento e operações médicas, existem atividades burocráticas que também fazem parte da gestão de uma clínica que aceita planos de saúde.

Dessa forma, utilizar o padrão TiSS é uma maneira de estabelecer uma configuração organizada referente ao setor financeiro, econômico e assistencial dos consultórios e hospitais.

Todas as determinações deste padrão, as guias de orientações e modelos necessários, compõem o Registro Eletrônico de Saúde, que se comunicam diretamente com a Agência Nacional de Saúde e com o Ministério da Saúde.

Assim, os órgãos de fiscalização poderão monitorar o comportamento das clínicas de maneira organizada, tendo acesso às informações dos pacientes e beneficiários de planos de saúde em todo o país.

Essa interoperabilidade é bem-vinda em clínicas e hospitais, uma vez que a burocracia para trabalhar com operadoras de saúde pode tornar o acesso e análise das informações confuso e pouco funcional.

Com isso, torna-se mais difícil monitorar as autorizações para reduzir as chances de fraudes de saúde.

Por esse motivo, foi criado o padrão TiSS para clínicas, hospitais e laboratórios de todo o país, guiando a elaboração de documentos e informações relevantes para a realização de tratamentos e procedimentos cirúrgicos.

Além disso, prescrições médicas, receitas, honorários e exames também devem utilizar o padrão TiSS. 

História do padrão TiSS

Esse modelo padrão para coleta e utilização de dados em operadoras de planos de saúde foi elaborado pela Agência Nacional de Saúde (ANS), em convênio com o Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID).

Sua criação se deu em 2003, a partir de um estudo do BID que identificou a necessidade de estruturar as informações e guias de autorizações de exames médicos.

No entanto, o processo levou anos para ser finalizado, uma vez que cada instituição apresentava seu próprio formato de compartilhamento de informações com os estabelecimentos de saúde.

Assim, os primeiros protótipos visavam analisar os dados que já eram trocados entre operadoras de planos e instituições médicas.

Em seguida, também surgiu a necessidade de estabelecer um padrão para a troca de guias médicas entre operadoras que operam com base no exterior.

Dessa forma, diversas entrevistas foram conduzidas com setores administrativos dessas empresas, para mapear as dificuldades que envolviam a troca de informações em modelos muito diferentes.

Com isso, o padrão TISS pôde ser implementado em 2005 e, em 2012, tornou-se obrigatório graças à Resolução Normativa Nº 305.

Qual a importância do padrão TISS para a área da saúde?

Inicialmente, o padrão TiSS foi desenvolvido com intenção de reduzir as glosas e fraudes médicas associadas ao uso de planos de saúde.

Diversas clínicas e hospitais se utilizavam de guias e documentos para aplicar fraudes no faturamento hospitalar, recebendo o ressarcimento de procedimentos que, muitas vezes, não chegaram a ser realizados.

Isso acontecia por conta da inexistência de um padrão de documentos, de modo que as operadoras poderiam deixar passar certos dados inexistentes no banco de informações.

Por esse motivo, o padrão TiSS surge como uma alternativa eficiente para reduzir as fraudes aplicadas em operadoras de saúde.

Além disso, essa estrutura também é fundamental para otimizar os procedimentos médicos em diferentes clínicas e hospitais.

Uma vez que os documentos são organizados da mesma maneira, torna-se mais simples identificar os dados relevantes, de modo a agilizar as rotinas operacionais e diminuir o tempo hábil entre cada etapa de análise.

De forma geral, o padrão TiSS também é responsável por tornar o fluxo de trabalho interno dos profissionais mais rápido e simples, sem a necessidade de analisar cada documento individualmente.

Isso se reflete também nos atendimentos aos pacientes, que podem ter suas guias de autorização aprovadas mais rapidamente, dando início ao tratamento necessário para a sua condição.

Assim, o padrão TiSS foi criado com o intuito de reduzir o número de glosas médicas, mas, até os dias de hoje, é responsável por práticas mais organizadas para as clínicas, para os profissionais e para os pacientes.

Como o padrão TISS costuma ser dividido?

Atualmente, o padrão TiSS é dividido em 5 componentes, definidos na própria resolução que tornou seu uso obrigatório.

Trata-se de bases de modelos utilizados para o registro de informações médicas trocadas entre operadoras e demais prestadores de serviços. 

Os componentes são:

• Componente organizacional: determina todas as regras que serão aplicadas nos processos;
• Componentes de estrutura e conteúdo: definem a arquitetura de dados presentes no plano de contingência e em mensagens eletrônicas;
• Componente de representação de conceitos: aponta os termos necessários para identificar eventos e objetos assistenciais na saúde suplementar;
• Componente de segurança e privacidade: descreve exigências referentes à privacidade e sigilo de dados de pacientes e beneficiários,
• Componente de comunicação: estabelece os canais de comunicação e a metodologia aplicada na circulação de mensagens eletrônicas, definindo, inclusive, a linguagem de marcação na estrutura do conteúdo.

Dessa forma, o padrão TiSS possui uma abordagem completa sobre todos os elementos que compõem o documento e as guias de autorizações das clínicas.

Quem deve adotar o padrão TISS?

De modo geral, o padrão TiSS deve ser adotado por todas as operadoras privadas de planos de saúde do país e também por centros de atendimento que mantenham parcerias com essas instituições.

Além disso, também existem determinadas especificações que confirmam quem deve adotar o padrão TiSS entre os setores médicos. Confira:

Clínicas médicas

Clínicas médicas particulares devem utilizar o padrão TiSS em suas solicitações de uso de planos de saúde.

Isso inclui clínicas com especialidades, como odontologia, e também ambulatórios. Unidades de apoio à diagnóstico e terapia também devem adotar esse padrão em seus documentos e guias de autorização.

Unidades móveis e clínicas de nível pré-hospitalar, que lidam com urgências e emergências, precisam garantir que o padrão esteja vigente na elaboração dos seus documentos.

Por fim, unidades móveis fluviais também devem adotar o padrão TiSS no dia a dia.

Hospitais

Todas as categorias de hospitais se enquadram no uso do padrão TiSS, incluindo hospitais especializados, prontos-socorros especializados e gerais.

Assim, mesmo que a solicitação de autorização de exames e guias seja feita posteriormente ao atendimento do paciente, é necessário que toda informação compartilhada com as operadoras de serviços siga esse padrão.

Consultórios isolados

Por fim, consultórios isolados e profissionais de saúde que atuam como pessoas jurídicas, prestando serviços para alguma das demais categorias, também precisam seguir o padrão TiSS.

Assim, é possível realizar a análise das solicitações mesmo que não advenham de clínicas ou hospitais.

Benefícios do padrão TISS

Apesar da burocracia que adotar um único modelo pode trazer para os centros de atendimento, o padrão TiSS também apresenta uma série de vantagens interessantes para o gestor e para os profissionais.

Conheça alguns dos pontos positivos de utilizar essa estrutura na emissão de guias:

Redução de falhas

Ter um único padrão de documento pode reduzir significativamente as falhas nos registros desses dados.

Isso porque todas as informações terão seu lugar apropriado, com uma estrutura única e de fácil leitura pelos profissionais e colaboradores.

Dessa forma, as chances de preencher o formulário incorretamente diminuem, sem a necessidade de refazer o trabalho ou lidar com inconsistências posteriores.

Além disso, o padrão TiSS traz modelos digitais para uso no cotidiano, e torna o preenchimento ainda mais seguro e prático, uma vez que é realizado pelo computador.

Agilidade nos processos

Como mencionado, o uso do padrão TiSS também proporciona maior agilidade nos processos médicos, por reduzir consideravelmente o tempo de análise e retorno das informações.

Uma vez que os documentos são enviados de maneira estruturada, se torna mais simples realizar as avaliações para identificar fraudes.

Assim, as autorizações também são devolvidas com mais agilidade, permitindo que as clínicas deem continuidade ao atendimento do paciente de maneira eficiente.

Nas operadoras de saúde, todo o procedimento de autorizar as guias e exames também se torna mais simples, encurtando todo o fluxo de trabalho que possui dependência de etapas.

Dessa forma, não apenas as entidades de fiscalização podem realizar seu trabalho de maneira efetiva, como também os profissionais de saúde e colaboradores das empresas de planos e convênios também contarão com significativa redução no tempo de trabalho.

Dados padronizados em todos os setores

Dentro de uma clínica ou operação de planos de saúde, existem diversos setores que podem interagir com os documentos.

Por exemplo, os profissionais podem solicitar os exames, enquanto os analistas que realizam o diagnóstico podem adicionar seus próprios pareceres.

Posteriormente, a autorização das guias é feita por colaboradores nas operadoras de convênios, e também passa por outros setores para assegurar a veracidade do procedimento.

Caso os dados não sejam estruturados e devidamente organizados, podem tornar as etapas mais demoradas e mais complexas de avaliar.

No entanto, o padrão TiSS permite que os dados cheguem e saiam dos setores de maneira adequada e organizada, facilitando essa troca de informações de forma eficiente.

Economia de materiais

Por fim, o padrão TiSS também pode proporcionar uma economia de materiais dentro das clínicas e também nas operadoras de serviços de saúde.

Isso porque evita-se erros e repetições de atividades, o que economiza os recursos necessários para dar continuidade a operação.

Por exemplo, papéis para impressão, uso de equipamentos de envio e até mesmo recursos como energia elétrica.

Essa economia de materiais retorna menos gastos para os centros de atendimento, sejam eles clínicas ou empresas de convênio.

Principais tipos de guias do TIS

Por fim, também é importante conhecer os principais tipos de guias que o padrão TiSS administra.

Dessa forma, será possível compreender como acontece o uso desse serviço nas clínicas e hospitais, e garantir que as principais operações passem por essa estrutura:

Guia de consulta

As guias de consulta são documentos simples solicitados pelos pacientes que possuem convênios de saúde.

No caso de primeiras consultas, os colaboradores da clínica ou hospital geram uma guia que permite ao convênio reembolsar o consultório por aquele atendimento.

Além disso, é comum que os profissionais também solicitem retornos ou encaminhamentos para outros profissionais.

Dessa forma, todas as guias de consulta que solicitem reembolso ou cobertura para atendimentos comuns devem estar no formato do padrão TiSS.

Usualmente, as guias de consulta também podem acompanhar pedidos de exames ou outras prescrições.

Assim, todos os dados que fizerem parte desse documento precisam estar, necessariamente, dentro do padrão.

Guia de serviços profissionais

Enquanto isso, a guia de serviços profissionais é solicitada quando existe a necessidade de autorizar algum tipo de procedimento especial.

Por exemplo, se o paciente precisar de uma cirurgia, é preciso que o plano de saúde analise o pedido de liberação de serviços do médico e do anestesista.

Serviços de enfermeiros e especialistas na realização de exames de imagem também devem solicitar esse tipo de análise.

Todos os serviços de profissionais precisam ser devidamente liberados pelas empresas de convênio. Caso contrário, o paciente pode não ser capaz de passar pelo procedimento que precisa, ou, ao menos, sem receber o reembolso.

Guia individual

As guias individuais são documentos que autorizam o serviço de profissionais independentes, como, por exemplo, médicos que atuam como pessoa jurídica.

Nesse caso, não são enviadas pelos pacientes, mas sim pelos colaboradores que precisam da autorização da empresa de convênio.

Isso pode ser para receber o reembolso da consulta ou do procedimento, por exemplo, ou mesmo para prestar serviços para centros de saúde públicos.

Seja como for, essa guia também precisa estar dentro do padrão TiSS para ser analisada.

Guia de internação

Como o nome indica, guias de internação são aquelas que autorizam o paciente a ficar internado dentro das dependências da clínica ou hospital.

Geralmente, os convênios médicos também cobrem esses processos, seja de maneira integral ou parcial.

No entanto, para evitar fraudes médicas, é necessário emitir autorizações em um padrão específico, para passar pelas análises das empresas.

Esse procedimento também é necessário no caso de urgências de internação, embora conte com o prazo de carência para envio dos dados de maneira efetiva.

Guia de honorário individual

O guia de honorário individual também funciona como o guia individual, voltado para profissionais, mas para coberturas parciais de serviços.

Nesse caso, a categoria cobre somente algumas horas de determinada operação médica, e, para garantir a organização das informações no momento da análise, também exige-se que esteja dentro do padrão TiSS e da categoria adequada.

Demonstrativo de pagamento

Por fim, o demonstrativo de pagamento é um modelo padronizado de extrato que indica os procedimentos realizados já após a sua finalização, e as devidas justificativas médicas.

Com isso, as empresas de convênio poderão atestar, integralmente, que não se trata de nenhuma fraude ou glosa médica para reembolsos indevidos.

Além disso, esse demonstrativo também funciona como um recibo ou nota fiscal, e deve conter todos os detalhes dos procedimentos autorizados, a fins de avaliação contábil e arquivamento dos documentos para posteridade.

Principais alterações do padrão TIS em 2021

O padrão TiSS é utilizado há muitos anos e, por esse motivo, também passa por atualizações, para acompanhar a evolução e necessidade dos serviços.

Em 2021, especialmente após a pandemia de coronavírus, suas principais alterações foram nas categorias de procedimentos ambulatoriais e procedimentos hospitalares.

Dessa forma, a Agência Nacional de Saúde Suplementar fez melhorias no documento como um todo, atualizando sua estrutura e trazendo mudanças no campo de preenchimento de indicadores de doenças, para:

• eventos de consulta;
• serviço auxiliar de diagnóstico;
• solicitação de terapia e internações.

Com isso, torna-se preciso apontar se o atendimento é devido a um acidente com o beneficiário ou por doença relacionada.

Além disso, também trouxe alterações significativas para atender a Lei Geral de Proteção de Dados, a LGPD, que entrou em vigor em 2021.

Trata-se de um conjunto de protocolos criados para proteger as informações sigilosas dos pacientes, sendo especialmente importante no setor de saúde.

Assim, é possível melhorar o serviço e manter os dados seguros mesmo durante análises por parte dos hospitais e das empresas de saúde.

Em termos de mudanças sociais, o padrão TiSS também está se atentando para evoluções quanto à identificação do paciente.

Em um primeiro momento, foi solicitada a exclusão do campo ‘Nome do beneficiário’ em:

• recursos de glosa;
• guias do lote;
• guias de honorário individual;
• guias de solicitação de prorrogação;
• guias de odontologia. 

Assim, preserva-se a identidade do beneficiário em possíveis procedimentos fiscais ou judiciais.

Além disso, as alterações optaram por manter o nome social do paciente nas guias de autorização para serviços de quimioterapia e radioterapia.

Isso permite respeitar a identidade do paciente em procedimentos sensíveis, de modo que o padrão TiSS continue acompanhando as evoluções sociais também.

Vale a pena seguir as medidas do padrão TISS?

Antes de ser uma praticidade, o padrão TiSS é uma obrigação das clínicas, hospitais e consultórios. Por esse motivo, é fundamental se atentar para as medidas da sua estrutura.

Dessa forma, as empresas poderão prosseguir com seus atendimentos e procedimentos médicos sem impedimentos, além de atender todas as necessidades dos órgãos fiscalizadores.

Caso o centro de saúde deixe de seguir as medidas do padrão TiSS, poderá passar por análises judiciais e fiscais, que irão avaliar se a empresa está de acordo com as normas técnicas.

As consequências para deixar de seguir essas medidas vão desde multas, até o encerramento das atividades do centro.

Por esse motivo, é uma obrigação e uma necessidade de clínicas, hospitais e consultórios seguir esse modelo à risca.

Além disso, utilizar o padrão TiSS também é uma facilidade para a clínica, que pode economizar tempo na elaboração dos seus documentos e guias de autorização.

Isso permite adiantar, e muito, as etapas de atendimento, além de otimizar as rotinas de trabalho dos próprios colaboradores que atuam na clínica.

Com documentos organizados, é possível reduzir as chances de erros e adiantar a avaliação das prestadoras de serviços, para que o paciente possa ser atendido o mais rápido possível.

E, certamente, com pacientes mais satisfeitos, a reputação da clínica também receberá um impacto positivo.

Dessa forma, seguir o padrão TiSS na emissão de guias e autorizações de operações médicas não apenas é obrigatório, como também pode trazer diversos benefícios para o hospital.

Por esse motivo, vale a pena procurar maneiras de se manter dentro desse padrão, como utilizar sistemas já programados para fornecer documentos na estrutura exigida.

Contar com a tecnologia é fundamental para oferecer serviços de qualidade para os pacientes e garantir que todas as normas sejam seguidas. Por isso, considere sistemas para usar o padrão TiSS cotidianamente.